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FICHA DE INSCRIÇÃO
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Especialidade:
Título de Qualificação em Colposcopia Sim Não  
TEGO Sim Não  
CPF:
Data de Nascimento:
 / /
CRM:
UF:
RG:
Recibo em Nome de:
Valor: R$
 Sócio ABG Não Sócio Residente
FORMAS DE PAGAMENTO
Cheque à vista Depósito Bancário
   

Enviar cheque nominal à ABG – Associação Brasileira de Genitoscopia – Capítulo São Paulo juntamente com a ficha de inscrição, endereçado à ABG – Al. Santos, 1343 – cj. 612 – CEP. 01419-001 – São Paulo – SP.

Cheque nº.: _____________________       
Banco:_________________________ 
Agência:________________________
  
Depósito Bancário ● Banco Bradesco ● Agência: 1191-6  ● C/C: 43.743-3
O depósito deverá ser efetuado em nome da ABG – Associação Brasileira de Genitoscopia – Capítulo São Paulo CNPJ 01.674.766/0001-14. Após a efetivação do depósito ou transferência, enviar o comprovante via fax, juntamente com a ficha de inscrição para Capítulo São Paulo (11) 3283-4121 c/Elza ou (11) 5611-2702  c/Nilza.


*EVENTO PONTUADO PELO CNA

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Rua Alameda Santos, 1343 - Conjunto 612 - Cerqueira César - São Paulo - SP - CEP: 01419-001 / Telefone: (11) 3283-4121
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Última data de atualização 29/05/2008